Ідентифікація пацієнта

Patient identification

Дата народження пацієнта

Date of birth of the patient

Положення під час транспортування

Position during transportation

Найменування організації та адреса медичного оператора

Name of the entity and address of the medical operator

Причина госпіталізації (екстрений випадок/продовження)

Reason for hospitalisation (emergency case/continuation)

Причина госпіталізації (main ICD 10)

Reason for hospitalisation (main ICD 10)

Інші коментарі щодо стану пацієнта

Other comments on the patient’s condition

Назва діагнозу

Name of the diagnosis

Супроводжуючі особи

Accompanying persons

Травма - що сталося, коли

Injury - what happened, when

Операція - що зроблено, коли

Surgery - what has been done, when

Функціональні порушення

Functioning impairments

Стан шкіри, пролежні

Skin condition, decubitus

Технічні засоби

Technical aids

Що таке мета реабілітації

What is a rehabilitation goal

Контактна інформація

Contact information